EDM i inne obowiązki placówek medycznych.

Każda placówka medyczna w Polsce powinna wytwarzać elektroniczną dokumentację pacjenta oraz zapewnić jej wymianę. Poznaj szczegóły.

Z tekstu dowiesz się:

• Jakie są obowiązki placówek medycznych, wynikające z przepisów o cyfryzacji dokumentacji medycznej?
• Co dokładnie określa Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA?
• Jakie dokumenty medyczne obowiązują już w formacie EDM?
• Co standaryzacja e-dokumentacji medycznej oznacza dla placówek medycznych?
• Co, jeśli placówki nie będą prowadzić e-dokumentacji medycznej EDM według zasad określonych przez prawo i CeZ?
• W jaki sposób świadczeniodawcy mogą sprostać tym wyzwaniom?

EDM: obowiązki placówek wobec elektronicznej dokumentacji medycznej

Od 1 stycznia 2019 polskie placówki medyczne obowiązuje:

• Prowadzenie cyfrowej dokumentacji medycznej — w formacie EDM;
• Indeksowanie jej na platformie P1;
• Umożliwienie wymiany dokumentacji medycznej drogą elektroniczną;
• Wymóg opatrywania EDM-u podpisem elektronicznym (do wyboru):
  • Kwalifikowanym
  • Osobistym
  • ePUAP / Profil Zaufany
  • Złożonym za pomocą certyfikatu wydanego przez ZUS;
• Opracowanie i wdrożenie procedur organizacyjnych postępowania z EDM;
• Zapewnienie odpowiedniej infrastruktury teleinformatycznej umożliwiającej prowadzenie EDM.

Wymóg prowadzenia EDM i jej wymiany wynika z zapisów Ustawy o SIM (USTAWA z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia wraz z późniejszymi zmianami):

• Art. 11.1. Usługodawcy są obowiązani prowadzić elektroniczną dokumentację medyczną.
• Art. 13a. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej, mając na uwadze konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej oraz stopień przygotowania usługodawców do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej.

Art. 56. Określa terminy wprowadzenia EDM:

• Art. 56.1 Dokumentacja medyczna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 13a może być prowadzona w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2018.

Jednocześnie w Art. 11.1a wspomniana ustawa o SIM sankcjonuje format EDM, w jakim dokumentacja medyczna powinna być prowadzona:

• Art. 11.1a Elektroniczna dokumentacja medyczna jest prowadzona przez usługodawców w formatach zamieszczonych w Biuletynie Informacji Publicznej ministra właściwego do spraw zdrowia”.

BIP MZ zawiera odesłanie do stron Centrum eZdrowia (CeZ) poświęconych Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA.

• Art. 11.1b. Usługodawcy są obowiązani dokonywać wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 13a, zgodnie ze standardami wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej, zamieszczonymi w Biuletynie Informacji Publicznej ministra właściwego do spraw zdrowia.
• Art. 11.2. Dane osobowe i jednostkowe dane medyczne, zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej usługobiorcy, zgromadzone w systemie teleinformatycznym usługodawcy, są udostępniane za pośrednictwem SIM.

Co określa Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA?

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA (PIK HL7 CDA) jest adaptacją międzynarodowego standardu o nazwie HL7 CDA (ang. Clinical Document Architecture) wykonaną i rozwijaną przez Centrum eZdrowia (CeZ). Uwzględnia specyfikę i wymagania polskiego systemu ochrony zdrowia.

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA standaryzuje strukturę i semantykę dokumentów medycznych, czyli ich format, służący do wymiany dokumentacji pomiędzy świadczeniodawcami i pacjentami. 

PIK HL7 CDA specyfikuje znacznie więcej szablonów dokumentów niż dokumenty wymagane już prawem. Są to między innymi:

• recepta i realizacja recepty;
• skierowanie;
• zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
• karta informacyjna leczenia szpitalnego;
• karta odmowy przyjęcia do szpitala;
• protokół operacyjny;
• konsultacja lekarska i karta porady ambulatoryjnej;
• informacja dla lekarza kierującego / POZ;
• opis badania diagnostycznego;
• sprawozdanie z badania laboratoryjnego;
• wpis do karty uodpornienia;
• karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, na którą składa się pięć dokumentów:
  • karta wywiadu pielęgniarskiego;
  • karta oceny stanu pacjenta;
  • plan opieki pielęgniarskiej;
  • zalecenia pielęgniarskie przy wypisie ze szpitala;
  • raport pielęgniarski.

Standard PIK HL7 CDA określa również kilka kluczowych cech, jakie powinny spełniać elektroniczne dokumenty medyczne:

1. Niezmienność w czasie – zabezpieczenie przed zmianą dokumentu po jego wystawieniu;
2. Możliwość zarządzania – wskazanie kustosza (opiekuna) dokumentacji, którym najczęściej będzie instytucja tworząca, przechowująca i udostępniająca dokument;
3. Poświadczenie podpisem – w PIK HL7 CDA podpis dokumentu jest wymagany;
4. Kompletność – możliwość odczytu dokumentu nawet poza systemem, w którym został utworzony;
5. Czytelność – możliwość odczytu zawartości merytorycznej dokumentu przez człowieka, uzyskiwaną poprzez warstwę prezentacyjną dokumentu.

Jakie dokumenty medyczne obowiązują już w formacie EDM?

Obowiązujący zakres prowadzenia EDM określa Rozporządzenie MZ w sprawie elektronicznej dokumentacji medycznej (ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej wydane na podstawie art. 13a ustawy o SIM).

 §1 Elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
• opis badań diagnostycznych;
• karta profilaktycznego badania ucznia, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta”. Będzie obowiązywać od 2027 roku.

Czy można prowadzić medyczną dokumentację papierową? Tylko w ściśle określonych i wyjątkowych sytuacjach. Wynika to wprost z Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2022.1304 tj. z dnia 2022.06.22):

• 1.2. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Źródło: Rozporządzenie MZ w sprawie e-dokumentacji medycznej (ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej wydane na podstawie art. 13a ustawy o SIM).

Co standaryzacja elektronicznej dokumentacji medycznej — EDM — oznacza dla placówek medycznych?

Wprowadzenie standaryzacji jest ogromną szansą na efektywną wymianę dokumentacji, czyli autoryzowanych informacji o stanie zdrowia pacjenta, które można uwzględnić w procesie leczenia pomiędzy świadczeniodawcami. Z EDM placówka zyskuje błyskawiczny dostęp do oryginałów dokumentacji medycznej pacjenta bez konieczności ściągania jej w postaci papierowej z archiwum.

Wdrożenie EDM to również wyzwanie, które wymaga dostosowania kilku obszarów w placówce medycznej. Są to m.in.:

• Organizacja i procedury
  • Polityka bezpieczeństwaProcedury organizacyjne
  • Szkolenia personelu
• Infrastruktura IT
  • Sprzęt do przetwarzania EDM (lokalnie/zdalnie)
  • Oprogramowanie do przetwarzania EDM

Stopień zaawansowania realizacji powyższych punktów jest zależny między innymi od wielkości podmiotu, zakresu udzielanych świadczeń, liczby wytwarzanych dokumentów medycznych. Dlatego poziom wdrożenia i zaawansowania będzie różny dla lekarza prowadzący praktykę medyczną, przychodnia czy dużego szpitala.

W jaki sposób świadczeniodawcy mogą sprostać tym wyzwaniom?

Aby spełnić wymagania nałożone przez przepisy prawa, niezbędne jest odpowiednie rozwiązanie IT do przetwarzania EDM.

Podczas wyboru, warto zwrócić uwagę na kilka ważnych czynników:

• Czy rozwiązanie jest bezpieczne, proste i efektywne, a jednocześnie zgodne z wymaganiami prawa?
• Czy będzie współpracować z systemem dziedzinowym funkcjonującym w placówce?
• Czy dostawca ma wystarczające doświadczenie i zdolność do szybkiego reagowania na nowe wymagania i dostosowywania swoich rozwiązań?
• Czy rozbudowywać infrastrukturę IT działającą lokalnie, zapewniając jej bezpieczne działanie w trybie 24/7?
• Czy skorzystać z coraz bardziej popularnych i atrakcyjnych finansowo rozwiązań oferowanych w chmurze, gdzie dostawca usługi bierze na siebie znaczną część obowiązków, które w porównaniu z instalacją na infrastrukturze własnej musie brać na siebie podmiot (np. zapewnienie wysokiego poziomu bezpieczeństwa danych, działanie w trybie 24/7)?

Co, jeśli świadczeniodawcy nie będą prowadzić EDM według zasad określonych przez przepisy prawa i CeZ?

Prawo nie przewiduje wymiernych kar dla świadczeniodawców, którzy nie dostosowali się do wymogów prowadzenia elektronicznej dokumentacji.

Tymczasem najbardziej poszkodowany brakiem e-dokumentacji medycznej, która powinna być wytwarzana i udostępniana przez laboratoria, praktyki medyczne, przychodnie czy szpitale jest… pacjent. A to przecież z myślą o nim wprowadza się procesy wymiany dokumentacji medycznej.

Bez właściwie wdrożonej cyfrowej dokumentacji medycznej, nie będzie miał dostępu do dokumentacji na Internetowym Koncie Pacjenta (IKP). Do dokumentacji tej nie będą też mieli łatwego dostępu lekarze zaangażowani w proces jego leczenia.

W trosce o swoje zdrowie będzie nadal starał się, tak jak dotychczas, kompletować i przekazywać dokumentację papierową kolejnym lekarzom.

Co jednak, gdy znajdzie się w stanie zagrożenia życia i nie będzie mógł dostarczyć dokumentów, a lekarze ratujący jego zdrowie, a czasem życie nie będą mieli dostępu do ważnych informacji? Pamiętajmy, że każdy z nas może kiedyś znaleźć się w takiej sytuacji.

Autor: Tomasz Polowy – Ekspert Analityk Asseco Poland S.A.

Zapraszamy do kontaktu z przedstawicielami Chmury dla Zdrowia w celu wybrania najlepszego rozwiązania dla Twojej placówki medycznej!